全市210家医疗机构、2273个村卫生所和995家药店门诊已实现人脸识别、住院审核、视频监控、智能审核全覆盖……

本报讯 为进一步优化医保服务，最大限度保障和改善民生福祉，近年来，市医保局以“省级医保基金监管创新示范点市”为契机，加快完善医保智能监管平台，建设了可视化分析、人脸识别分析监管、药品进销存监管、智能审核风控四大“智慧医保”信息系统，充分利用大数据数字化、智能化手段守护百姓“救命钱”。

1月22日上午，市第二人民医院医保科副科长李奔正在病房进行例行核查，只见他将住院患者的医保卡插入手持设备，并采集患者脸部信息，即可完成医保信息核实，核查结果同时上传至市医保局的智能审核系统。如出现住院患者与医保信息不匹配的情况，智能审核系统将随即发出预警提示。“通过使用智能监管系统，我们的医保审核工作由原先的人工筛查转变为现在的精准核查，有效提高了医保审核的覆盖率，对虚假就医、挂床住院、欺诈骗保等违法违规行为起到了一定的震慑作用。”李奔说。在市第二人民医院的门诊楼和住院楼，高清摄像头随处可见，从门诊挂号到办理住院手续，从定项检查到出院结算缴费，视频监控设备全程对住院患者进行人脸抓拍，并通过智能分析比对，判断其是否虚假就医，是否挂床住院。

目前，全市210家医疗机构、2273个村卫生所和995家药店门诊已实现了人脸识别、住院审核、视频监控、智能审核的全覆盖。自智慧医保信息系统上线以来，住院人次比上年同期下降22.27%，住院总费用比上年同期下降17.26%，基金支出总额比上年同期下降19.66%，个人账户支出比上年同期下降3.12%，节约医保基金上亿元。

为进一步提高医保基金的监管效能，市医保局依托市大数据应用局政务云平台，在全市680家医院和药店安装了定点医药机构库存监控系统，通过数据的互联互通，开放共享，对零售药店和医疗机构进销存数据实现了实时上传、实时监管。通过视频监控、人脸识别、药品进销存一体化监管等手段，构建了“事前防控、事中监控、事后分析”的全过程监管模式，对参保人员的就医购药行为进行规范监督，对费用异常情况、基金收支趋势和抗风险能力进行及时分析和预警。

市医保局工作人员介绍：“在系统监管过程中，如果发现就医、诊疗等疑似违规行为，屏幕上就会出现提示，我们的监管人员就会做出进一步的核实。”据介绍，系统大屏实时更新着全市参保情况和就医信息，包括住院人数、在床人数、诊断结果、处方用药、医保缴费、基金支出等数据。通过系统监管，将对参保人员的住院记录和用药信息进行实时动态跟踪，可有效遏制刷卡套现、串换药品、违规用药、过度医疗、冒名顶替、造假骗保等不良行为的发生，确保每一笔医保基金的支出都合理合规。

智慧医保保护的不仅仅是医保基金安全，更保障了医保患者的生命健康。2020年9月份，退休干部赵建刚突发疾病，在家人的陪护下赶往北京就医住院。由于出门匆忙，没来得及到市社保中心进行异地就医备案，在求助“12345”政务服务热线后，得知可以登录“晋来办”APP在线申请备案，便立即进行了网上办理。“不仅入院手续办理及时，出院时，我们只需要支付医保政策规定内的自付部分，其余费用都可以直接异地报销，特别方便。”赵建刚儿子说。与此同时，在智慧医保的智能审核监控系统中，参保患者在就医过程中的住院诊断、处方流转、费用明细、住院结算等信息都可作为基础数据进行分析审核，让患者住得舒心，用得放心。

去年以来，市医保局还大力推进“互联网＋医保”服务，在“晋来办”APP上开通了医保电子凭证，简化了就医流程，优化了诊疗程序。买药不带卡、看病不排队、住院不用跑、缴费不垫资，“掌上办”“少跑腿”的就医体验，让老百姓感受到了实实在在的方便与实惠。

（张培）